「傷病手当金について分かりやすい情報が欲しい！」

ここでは傷病手当金についての必要条件や、よくある質問を交えながら解説をしていきます。手当金を受け取れない5つの理由を理解しておくことで、よりスムーズに手当金が受け取れるよう、支給額のシミュレーションを用いてイメージを固めていきましょう。

傷病手当金は医療責任者（担当医師）からの許可（申請書の記入欄）が必要です。出勤と欠勤を繰り返した場合でも、条件を満たしているのであれば問題なく受け取れます。

この記事はこんな人にオススメ！

傷病手当金とは

健康でいられるうちは何事もなくできる仕事も、ケガや病気を患った途端、健全な労働ができずその結果、収入が途絶えてしまうケースもあります。

このように、労働者の落ち度が全くないにもかかわらず、ケガや病気を理由に仕事ができなくなった方のための社会保障が、「傷病手当金」という制度です。

傷病手当金は、日本国内で働く全ての労働者とその家族が等しく享受できる制度として、幅広い保障が受けられます。

例えば、この傷病手当金が支給されるケースは次のようなものが想定されています。

このような事例に該当する方であれば、原則として傷病手当金で一定額の収入保障が実施されます。

では傷病手当金は私たち労働者に対し、どのような恩恵をもたらしてくれる制度なのか詳しく見ていきましょう。

傷病手当金がもたらしてくれるもの

傷病手当金は、必ずしも全ての方が受給できるという制度ではありません。受給が認められた場合には、さまざまな支援が受けられます。

傷病手当金が支給される期間

支給開始月から起算して最長で1年6ヶ月（18ヶ月間）にわたって、仕事で得ていた給与額に応じた金額が受給できます。

傷病手当金制度特有の条件として必ず覚えておきたいのが「待機3日間」という規定についてです。この待機3日間の規定を満たしているかどうかが、傷病手当金の受給に大きく関わります。

傷病手当金支給の条件は4種類

傷病手当金制度で設けられている4つの認定条件について、以下で具体的な内容を事例とともに詳しくご紹介していきます。

業務外による病気やケガの療養で休業

業務中だけでなく、出勤・退勤中や休暇中といった業務外で発生したケガや病気が理由となり休養を余儀なくされた場合に、支給が認められます。

そのため美容整形など、傷病と見なされない特定の事例では支給対象とならない点に注意しましょう。

支給対象となる具体例は、以下の2つです。

支給対象にならない具体例は、以下の2つです。

これらは労災保険の対象となり、傷病手当金の支給対象外です。

ケガや病気が原因で仕事ができないこと

ケガや病気の度合いが「仕事に従事できないほど重篤なものである」場合に、受給可能です。この傷病の度合いは、療養を担当する責任者への聞き取りなどを通じて、健康保険組合や協会の担当者がその支給の是非を判断します。

具体的な事例としては次の通りです。

これらの事例は業務時間外に発生・認識した病気やケガであり、仕事を休まざるを得ないため、傷病手当金の対象内と見なされます。

4日以上仕事に就けないこと

傷病手当金制度では独自の判断基準の一つとして「待機3日間」という規定を設け、この規定を受給資格の有無を判断する条件として活用しています。

待機3日間について分かりやすく表した、以下の画像をご覧ください。

「業務外で生じたケガや病気が理由となり、休暇が連続して3日発生した」ケースが「待機3日間」が完成した状態を指します。「休暇を1日取った後すぐに出勤したり、連続2日間までの休暇にとどまったりなど、休んだ日が3日間連続しなかった」ケースは待機3日間が成立しません。

このように、傷病手当金制度では「待機3日間」という規定を非常に重視しています。この規定によって傷病手当金の支給対象外と判断されてしまった代表的な事例としては、以下のような状況が挙げられます。

このように「連続3日間以上の休暇を取る必要がある」という待機3日間の状況を満たさない限り、傷病手当金の支給対象外となってしまう点にご注意ください。

給与の支払いがないこと

業務外のケガや病気が原因で休養を余儀なくされた結果、その休養中に一切の給与や手当てを受け取ることができなかった方は、傷病手当金の受給対象と見なされ受給可能です。

この事例として、以下のようなケースがあります。

これらはいずれも、業務時間外で発生した傷病によって長期間にわたる休暇を余儀なくされ、有給休暇を使い果たした後の無給状態が発生しています。そのため給与の支払いがないと見なされ、支給条件を満たしているケースです。

傷病手当金を申請と必要書類

業務外で病気やケガなどを被り仕事を一定期間にわたって休み、その分の給与が支払われていない方には、健康保険制度の一環として実施されている傷病手当金の受給資格が認められます。

この場合、受給資格を有しているからといって何もしなくても手当金を受け取れるわけではなく、労災保険や失業保険といった他の保険給付金と同様に、所定の手続きに基づいた申請を該当窓口で行う必要があります。

その具体的な手続き方法と、申請の際に必要となる書類の詳細については以下の通りです。

傷病手当金支給申請書

傷病手当金を受給するために必要な申請の流れについては、次の通りです。

まずは、申請の際に必ず入手しなくてはいけない「傷病手当金支給申請書」という書類を準備します。この書類は、企業内の担当部署や全国の各健康保険協会窓口や、全国健康保険協会のホームページからダウンロードし、印刷することでも入手可能です。下記引用元のページからダウンロードできます。

傷病手当金支給申請書を記入する際に、「療養担当者による意見書」と「事業主の証明」という2つの項目に注意しましょう。

これらはいずれも、医療責任者（主に担当医師）と雇用主がそれぞれ記入する欄です。申請前には必ず、これらの記入欄を各責任者に記載してもらわなくてはいけません。

傷病手当金の支給申請を行う際に、この2つの項目はそれぞれの担当者に記入依頼を行う必要があります。

その他、多くの方が抱きやすい代表的な質問について、下記にQ＆Aの形でまとめてみました。

傷病手当金制度は、業務外で発生した傷病が理由でやむなく休養せざるを得なかった方の無収入分について保障を行っています。原則として、この質問にある障害厚生年金や退職後に支給される老齢退職年金は収入と見なされるため、これらを得ている方は傷病手当金の受給対象となりません。

ただし障害厚生年金ならびに老齢退職年金の1年間の総額を360分の1に日割り計算した額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合に限り、その差額分については受給申請が可能です。

以上の3つの書類を傷病手当金支給申請書とともに提出する必要があるので、ご注意ください。

傷病手当金は、病気だけでなく業務外に被った外傷（ケガ）についても受給対象として認められています。ただし、あくまでも業務外で被った外傷に対してだけ受給対象として含まれているので、業務中に被った外傷については傷病手当金の対象外です。

これを証明する書類として「負傷原因届」という書類を傷病手当金支給申請書とともに提出しなくてはいけません。この届出書は、原則被保険者が全て記入することが求められています。

例えば「被保険者が、自転車に乗った他人にぶつかられ骨折などのケガを負ってしまった」といったケースがあったとしましょう。この場合、健康保険協会は傷病手当金を加害者に代わって支払い、その後支払った費用を第三者に請求する手続きを行います。

これを証明する書類として、必ず傷病手当金の申請時に「第三者の行為による傷病届」の提出が被保険者側に義務付けられています。第三者の行為によってケガを負った場合は必ず提出しましょう。

この書類は、各健康保険協会など該当窓口を通じて入手可能で、被保険者が自ら記入し作成します。

傷病手当金を受け取れない5つの理由

業務外でケガや病気を被っているのにもかかわらず、傷病手当金の申請が認められないケースや、認められた場合でも全額分の支給ではなく、想定よりも低い受給額にとどまってしまうこともあります。

これらは不正な手当金の給付を制限する目的で、設けられた支給条件を満たしていないことがその大きな理由です。支給条件を確認しておくことで、傷病手当金の支給を受けられるかどうかを事前に把握しておきましょう。

①給与の支払いがある

傷病手当金制度は、業務外で被ったケガや病気で仕事ができず、本来受け取れるはずであった給与が受け取れない人のためのものです。

したがって業務外でケガや病気を被った方でも、その後に給与の支払いを受けている場合は支給の対象外と見なされて受け取れません。

②障害厚生年金もしくは障害手当金を受けている

勤め先を通じて厚生年金に加入している方には、重い障害を患った際の収入保障として障害厚生年金が支給されます。障害厚生年金の対象と見なされない軽度の障害については、障害手当金の支給が別途あります。

この障害に関連した厚生年金や障害手当金を受け取っている方は、これ自体が収入と見なされるため、傷病手当金の申請を行っても基本的には受け取れません。

ただし、以下のケースに該当する場合は例外として、傷病手当金の受給対象です。

③老齢年金を受給している

仕事を退職されるなどすでに老齢年金を受給されている方は、老齢年金保険を受給していると見なされます。そのため基本的に傷病手当金が受け取れません。

ただし例外規定が設けられており、その内容は以下の通りです。

④労災保険から休業補償給付を受けている

労働者の加入が義務付けられている労災保険から、すでに休業に関するカバーとなる「休業補償給付」を受け取っている場合、受け取れません。

ただし、こちらも例外規定が設けられており、その内容は以下の通りです。

⑤出産手当金を受けている

出産手当金は、出産の準備を理由に仕事を休んでいる期間の収入を保障する制度です。この出産手当金を受け取っている方は、傷病手当金が受け取れません。

ただし例外規定が設けられており、その内容は以下の通りです。

傷病手当金の計算シミュレーション

傷病手当金で支給される額について、わずか数分の作業で分かるのが以下のサイトです。

具体的な使い方は以下の通りです。

この4つの行程を実行するだけで、簡単に傷病手当金の支給額が確認可能です。ただし、こちらのシミュレーションサイトで表示された額は目安であり、公的機関によって確定された額ではありません。より正確な金額を知りたい場合は、全国の各健康保険協会窓口まで問い合わせてください。

傷病手当金のよくある質問

傷病手当金に関するさまざまな疑問や質問のうち、特に多くの方が疑問に思われる点について詳しく回答していきましょう。

まとめ｜傷病手当金を有効活用しよう

傷病手当金が支払われるまでの手続きの中には、被保険者の方が自ら行う必要があるものも含まれています。

今回ご紹介した傷病手当金が受け取れない5つの理由と、実際の支給額をシミュレートできる方法をはじめとした各種情報や申請手順を参照していただくことで、作業も速やかに終えられるでしょう。

※記載されている内容は2024年9月現在のものです。