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傷病手当金を受け取れない5つの理由と支給額シミュレーション

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「傷病手当金について分かりやすい情報がほしい!」

ここでは傷病手当金についての必要条件や、よくある質問を交えながら解説をしていきます。さらに手当金を受け取れない5つの理由を理解しておくことで、よりスムーズに手当金が受け取れるよう情報をお伝えし、支給額のシミュレーションを用いてイメージを固めていきましょう。

この記事はこんな人にオススメ!

  • 傷病手当金について詳しく知りたい人

傷病手当金とは

健康でいられるうちはなにごともなくできる仕事も、ケガや病気を患った途端、健全な労働ができずその結果、収入が途絶えてしまうというケースは容易に想像できます。

このように、労働者の落ち度が全くないにもかかわらず、ケガや病気を理由に仕事ができなくなった方とそのご家族に対し、その後の生活基盤の安定と維持を目指す目的で導入されている社会保障の一つとなっているのが、今回ご紹介する「傷病手当金」という制度です。

傷病手当金とは、健康保険法など国民や労働者の健康と安全を前提としたさまざまな法律の下で導入されている保険制度の一種であり、日本国内で働く全ての労働者とその家族が等しく享受できる制度として幅広い保障を受けられます。

例えば、実際にこの傷病手当金が支給されるケースとしては次のようなものが想定されています。

  • 就業時間外で交通事故に遭い、そのときのケガが理由で仕事に行くことができず、4日以上休業している
  • 入院治療や自宅療養が必要な病気を煩い、その治療のため4日以上欠勤が続いてしまった
  • ケガや病気で出勤できず長期間休んだ結果、本来もらえるはずであった給与が支給されず無収入になってしまった

このような事例に該当する方であれば、原則として傷病手当金として一定額の収入保障が実施されます。

では、実際に傷病手当金は私たち労働者に対しどのような恩恵をもたらしてくれる制度なのか?まずは基本となるその部分や実際に傷病手当金が受け取れる期間について、詳しく知っておきましょう。

傷病手当金がもたらしてくれるもの

傷病手当金は、必ずしも全ての方が受給できるという制度ではありませんが、実際に受給が認められた場合には、以下のような形でさまざまな支援を被保険者に対してもたらしてくれます。

  • 療養中で収入を得ていない場合に限り、一定額の収入が保障される
  • 従事している仕事の内容や勤務状況に関連しないケガや病気も申請理由と見なされる
  • 支給開始日から起算して最大で1年6ヶ月にわたって受給が可能

上記のことから、傷病手当金の受給資格が認められた段階で、最長1年6ヶ月にわたって一定額の現金が収入保障の名目で支給されます。

傷病手当金が支給される期間

傷病手当金の受給資格など所定の条件を全て満たした方に対しては、支給開始月から起算して最長で1年6ヶ月(18ヶ月間)に渡って、それまで仕事に従事していたことによって得ていた給与額に応じた金額の受給が認められます。

ただし、ケガや病気を患った全ての方がこの傷病手当金の対象として受給が認められるわけではなく、その条件は多岐に渡る内容で設けられていますが、その中でも傷病手当金制度特有の条件として必ず覚えておきたいのが「待機3日間」という規定についてです。

実はこの待機3日間という規定を満たしているかどうかで、その後の傷病手当金の受給対象として認められるかの可否が大きく分かれるきっかけとなるケースが多々見られ、傷病手当金の受給不可の最大の要因となっています。

現在あるいはこれから傷病手当金の受給を具体的に検討している方や、制度について詳しく把握しておきたいという方ほど、必ずこの「待機3日間」という規定についても事前に理解しておくことが求められます。

傷病手当金支給の条件は4種類

傷病手当金制度では、ケガや病気が理由で一定期間にわたって休暇を余儀なくされている方に対し、その症状が改善されるまでの間の収入を保障する制度として導入されています。

当然ながら、現金の形で毎月支給される制度という特性上、全ての方に対して無条件で支給するというわけにはいかず、実際に受給するためには制度で設けられた4つの条件を全て満たしている必要があります。

このうちの1つにでも合致していない方は、たとえケガや病気で仕事を休まざるを得ない状況にあったとしても、傷病手当金の支給対象としては認められないためご注意ください。

これを踏まえた上で、傷病手当金制度で設けられているその4つの認定条件について、以下でその具体的な内容を事例とともに詳しくご紹介していきましょう。

業務外による病気やケガの療養で休業

業務中に起きたケガや病気ではなく、出勤・退勤中や休暇中といった業務外で発生したケガや病気が理由となり休養を余儀なくされた場合に、その支給が認められます。

そのため、業務上発生した傷病に対する保障となる労災保険の対象となる事例と、美容整形など傷病と見なされない特定の事例では支給対象となれない点に注意が求められます。

これが認められるケースとしては

  • 業務時間以外で交通事故などによって被ったケガが原因で、入院や自宅療養を余儀なくされた
  • 休暇中に受診した病院で病気と判断され、仕事を休んだ

これらは業務時間外に被った傷病として受給対象と見なされます。

一方、これが見なされないケースとしては

  • 出勤・退勤中に事故などに遭いケガを患った結果、休養を余儀なくされた
  • 業務時間中に体調が悪くなり病院で病気と診断され、入院や自宅療養が必要となった

これらは仕事に従事していると見なされる業務時間内に発生した傷病で被った休養であり、労災保険の対象となり傷病手当金の支給対象外となります。

就業して仕事ができないこと

そのケガや病気の度合いが「直ちに仕事に従事することができないほど重篤なものである」と認められた場合に初めて、その受給資格が認められます。この傷病の度合いは、療養を担当する責任者に対する聞き取りなどを通じて、実際に健康保険組合や協会の担当者がその支給の是非を判断します。

その結果、申請対象となったケガや病気が仕事に従事できないレベルと判断されれば、受給対象と見なされます。具体的な事例としては次の通りです。

  • 休日に家族とドライブに出掛けていたところ交通事故に巻き込まれ骨折などのケガを負った結果、入院が必要となってしまった
  • 仕事の休みを利用して検診を受けたところガンが見つかり、早急な入院加療と手術による治療を受けるため、仕事を休業した

これらの事例ではいずれも、業務時間外に発生・認識した病気やケガであり、いずれも傷病手当金の対象内と見なされる上、直ちに入院や手術などの対処が必要となり、仕事を休まざるを得ない状況にあると認められることから、同様に支給対象と判断されます。

4日以上仕事に就けないこと

傷病手当金制度では、独自の判断基準の一つとして「待機3日間」という規定を設け、この規定を実際の受給資格の有無を判断する条件として活用しています。

この「待機3日間」については詳しく解説する必要があり、まずは待機3日間について分かりやすく表した以下の画像をご覧ください。

傷病手当金受給

この画像からは「業務外で生じたケガや病気が理由となり、休暇が連続して3日発生した」ケースが「待機3日間」が完成した状態を指し、「休暇を1日とった後すぐに出勤したり、連続2日間までの休暇にとどまったりなど、休んだ日が3日間連続しなかった」ケースを待機3日間が成立しないという事実が見て取れます。

このように、傷病手当金制度では「待機3日間」という規定を非常に重視する形で適用しており、この規定を満たしているかどうかで支給の可否が決定するといえます。この規定によって傷病手当金の支給対象外と判断されてしまった代表的な事例としては、以下のような状況が挙げられます。

休日に急に体調が悪く病院で診断を受けたところ「直ちに仕事を休み治療を受ける必要がある」と医師からいわれやむなく仕事を休んだが、2日ほど休んだ段階でどうしても出勤する必要があり翌日に出勤。

ところが、その後また体調を崩してしまい、それからは1日休んで出勤、2日休んで出勤という不規則なスタイルを繰り返していたが、休んだ日の分だけ傷病手当金を申請したところ、対象外と判断されてしまった。

このように、たとえ業務外で発生した直ちに仕事を休む必要性があるケガや病気を患った場合でも、「連続3日間以上の休暇を取る必要がある」という待機3日間という考え方を満たさない限り、傷病手当金の支給対象外となってしまうという点にご注意ください。

給与の支払いがないこと

業務外のケガや病気が原因で休養を余儀なくされた結果、その休養中に一切の給与や手当てを受け取ることができなかった方は、傷病手当金の受給対象と見なされ受給可能です。

この事例として

  • 休日の外出中、車を運転している際に事故に巻き込まれた結果2ヶ月の長期入院加療が必要となり仕事を休んだところ、有給休暇を消化した以降の給与が支払われず無給状態になってしまった
  • 健康診断で見つかったガンの治療のため半年間にわたって休職が必要となり、その間の給与が全く受け取れなかった

これらはいずれも、業務時間外で発生した傷病によって長期間にわたる休暇を余儀なくされ、有給休暇を使い果たした後の無給状態が発生していることから、給与の支払いがないと見なされ、支給条件を満たしているケースです。

傷病手当金を申請と必要書類

業務外で病気やケガなどを被り仕事を一定期間にわたって休み、その分の給与が支払われていないという方には、健康保険制度の一環として実施されている傷病手当金の受給資格が認められます。

この場合、受給資格を有しているからといって何もしなくても手当金を受け取れるというわけではなく、労災保険や失業保険といった他の保険給付金と同様に、所定の手続きに基づいた申請を該当窓口まで行う必要があります。

その具体的な手続き方法と申請の際に必要となる書類の詳細については以下の通りとなります。

傷病手当金支給申請書

まず、傷病手当金を受給するためには必要な申請の流れについては次の通りです。

  1. 傷病手当金支給申請書を入手
  2. 申請書に必要事項を全て記入した上で、該当窓口へ直接もしくは郵送で提出する

このうち、まずは申請の際に必ず入手しなくてはいけない「傷病手当金支給申請書」という書類を準備します。この書類は、企業内の担当部署や全国の各健康保険協会窓口で入手できるほか、下記参考元としてご紹介する全国健康保険協会のホームページからダウンロードし、印刷することでも入手可能です。

傷病手当金支給申請書は、各項目に必要事項の記入が求められており、被保険者に関する情報をはじめ、手当金の支給を受ける際に受け取る振込口座に関する情報を記載する項目や代理人が代わって受け取る場合の受取代理人に関する情報欄などが設けられています。

実際に受給申請を行う方の条件に合わせる形で、必ずしも書類内の全ての項目に記載する必要はありませんが、ここで一つ注意しておきたいのがこの申請書内に設けられている「療養担当者による意見書」と「事業主の証明」という2つの項目です。

これらはいずれも、支給申請を行う被保険者が記入する項目ではなく、ケガや病気の治療を担当した医療責任者(主に担当医師)と雇用主がそれぞれ記載する必要がある欄として設けられており、申請前には必ずこれらの記入欄を各責任者に記載してもらわなくてはいけません。

「療養担当者による意見書」欄では、申請者の傷病に関する度合いや具体的な傷病名、初診日からの加療期間や傷病を被った原因など傷病に関する情報の記載を通じて、実際に治療を担当した責任者による証明として求められています。

また「事業主の証明」欄では、申請者が業務外の傷病を理由に休暇日をどの程度で取得したかや、それまでに支給した賃金の内訳など雇用に関する情報を細かく記載することによって、事業主であるということの証明が求められています。

そのため、傷病手当金の支給申請を行う際には、必ずこの2つの項目についてはそれぞれの担当者に記入依頼を行う必要があるという点についてもご注意ください。

これらの情報を踏まえた上で、多くの方が抱きやすい代表的な質問についてQ&Aの形でまとめてみました。

障害厚生年金や老齢退職年金を受給していると申請できる?

受給する年金の日割額が傷病手当金の日額よりも少ない場合に限り、差額分について申請できます。

傷病手当金制度は、業務外で発生した傷病が理由でやむなく休養せざるを得なかった方の無収入分について保障を行っています。原則として、この質問にある障害厚生年金や退職後に支給される老齢退職年金は収入と見なされるため、これらを得ている方は傷病手当金の受給対象となりません。

ただし、障害厚生年金ならびに老齢退職年金の1年間の総額を360分の1に日割り計算した額が傷病手当金の日額よりも少ない場合に限り、その差額分については受給申請が可能です。

  • 各年金証書のコピー
  • 年金の給付額や支給開始日を証明できる書類
  • 年金額改定通知書のコピー

以上の3つの書類を傷病手当金支給申請書とともに提出する必要がありますので、ご注意ください。

外傷(ケガ)の場合はどうする?

ケガを負った場所や原因、状況を説明する負傷原因届を併せて提出する必要があります。

傷病手当金は、病気だけでなく業務外に被った外傷(ケガ)についても受給対象として認められています。ただし、あくまでも業務外で被った外傷に対してだけ受給対象として含まれていますので、業務中に被った外傷については傷病手当金の対象外となります。

これを証明する書類として「負傷原因届」という書類を傷病手当金支給申請書とともに提出しなくてはいけません。この届出書は、原則被保険者が全て記入することが求められています。

交通事故など、第三者の行為が原因となっている場合はどうする?

「第三者の行為による傷病届」を保険協会へ提出しましょう。

傷病手当金制度では、業務外に被った全てのケガや病気のうち、特に一定期間以上にわたる休養期間が発生したものに対しその保障を行います。

このため、業務外で発生したケガであれば原則としてそのケガの原因が被保険者自身に由来するものだけにとどまらず、第三者が原因となって発生したケガも全て保障の対象に含まれます。

代表的な事例として「歩道を歩行中の被保険者が、自転車に乗った他人にぶつかられ骨折などのケガを負ってしまった」といったケースがこれに該当し、健康保険協会はケガを負った被保険者の生活を保障する目的から、傷病手当金を加害者に代わって立て替える形でまず支払い、その加害分の費用を加害者である第三者に請求する手続きを行います。

これを証明する書類として、必ず傷病手当金の申請時に「第三者の行為による傷病届」の提出が被保険者側に義務付けられていますので、第三者の行為によってケガを負った場合は必ず提出しましょう。
この書類は、各健康保険協会など該当窓口を通じて入手可能で、被保険者が自ら記入し作成します。

傷病手当金を受け取れない5つの理由

傷病手当金の申請を行った方の中には、業務外でケガや病気を被っているのにもかかわらず、申請が認められず手当金を受け取ることができなかったという方も多く見られます。また認められた場合でも、全額分ではなく一部しか支給が認められず、想定よりも低い受給額にとどまってしまうということもあります。

このようなケースに想定される原因として、ルール外の事由に対する不正な手当金の給付を制限する目的で設けられた支給条件を満たしていないことがその大きな理由ですが、こと細かく設定されたこれらの条件についてあらかじめ確認しておくことで、ご自身の状態が傷病手当金の支給を受けられるかどうかを事前に把握できます。

①給与の支払いがある

そもそも、この傷病手当金制度は、業務外で被ったケガや病気により仕事を休むことを余儀なくされ、その結果、本来受け取れるはずであった給与が発生せず生活が困窮しないことを目的に導入された保険の一種です。

この大前提の下、傷病手当金はあくまでも仕事ができず給与がもらえなかった方への経済的な負担をカバーする収入保障として実施されている制度であることから、業務外でケガや病気を被った方でも、その後に給与の支払いを受けている場合は支給の対象外と見なされて受け取れません。

②障害厚生年金もしくは障害手当金を受けている

勤め先を通じて厚生年金に加入している方には、重い障害を患った際の収入保障として障害厚生年金が支給され、また障害厚生年金の対象と見なされない軽度の障害については障害手当金が別途支給されます。

当然ながら、この障害に関連した厚生年金や障害手当金を受け取っている方は、これ自体が収入と見なされるため、傷病手当金の申請を行っても基本的には受け取れません。

ただし、以下のケースに該当する場合は例外として、傷病手当金の受給対象となります。

  • 障害厚生年金の年間受給総額を1/360した額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合
    差額分が支払われます
  • 障害手当金の支給額=傷病手当金の合計額
    →当日以降の傷病手当金が支給されます

③老齢年金を受給している

仕事を退職されるなどすでに老齢年金を受給されている方は、すでに老齢年金保険を受給していると見なされることから、基本的に傷病手当金を受け取れません。

ただし、こちらも例外規定が設けられており、その内容は以下の通りです。

  • 受給している老齢年金の年間受給総額を1/360した額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合
    差額分が支払われます

④労災保険から休業補償給付を受けている

労働者の加入が義務付けられている労災保険から、すでに休業に関するカバーとなる「休業補償給付」を受け取っている場合、その受給対象期間については傷病手当金の支給対象として含まれず受け取れません。

ただし、こちらも例外規定が設けられており、その内容は以下の通りです。

  • 休業補償給付の日額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合
    差額分が支払われます

⑤出産手当金を受けている

同じく健康保険の一環として実施されている出産手当金は、出産とその準備を理由に仕事を休んでいる期間の収入を保障する制度です。この出産手当金を受け取っている方が傷病手当金の対象となり申請した場合、出産手当金の対象期間として支給された期間は傷病手当金の期間として含まれず、受け取れません。

ただし、こちらも例外規定が設けられており、その内容は以下の通りです。

  • 出産手当金の日額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合
    差額分が支払われます

傷病手当金の計算シミュレーション

「勤務外でケガをしてしまい、休みを余儀なくされてしまった。どのくらいの傷病手当金が貰えるの?」

「病気の治療に専念するために半年ほど入院していたが、申請するまでにどの程度の傷病手当金がもらえるのかどうか事前に把握しておきたい」

傷病手当金に関する下調べをされている大半の方が、こういった具体的な疑問を前提に制度や受給条件、実際に受給できる額といった詳しい情報を集めていることでしょう。

一方、こういった公的な保険制度の下で導入されている手当金や給付金の具体的な受給額を計算するためには、専門的な知識や計算方法をあらかじめ把握しておかなくてはいけませんので、この段階で調べること自体を断念されるケースも多く見られます。

そんな傷病手当金に関する疑問のうち、実際に支給される額についてわずか数分の作業だけで解決してくれる便利なインターネットサイトがあることをご存じですか?
それがこちらのシミュレーションサイトです。

こちらのサイトを使うことで、煩わしい計算方法などを一切覚える必要もなく、必要最小限の情報を項目に入力するだけで、大まかな傷病手当金の受給額についてシミュレートできます。具体的な使い方については以下の通りです。

  1. 「標準報酬月額」欄に支給対象月までの過去1年間の平均給与額を入力する
      ↓
  2. 業務外で被ったケガや病気が理由で欠勤した日数のうち3日間の待機期間完了以降の休業日数のみを「休業日数」欄に入力する
      ↓
  3. 休業中に支給された給料を「休業中の給料」欄に入力する
      ↓
  4. 計算ボタンを押す

この4つの行程を実行するだけで、簡単に傷病手当金の支給額が確認可能です。ただし、こちらのシミュレーションサイトで表示された額はあくまでも目安であり、公的機関によって確定された額ではありません。より正確な金額を知りたい場合は、全国の各健康保険協会窓口までお問い合わせください。

傷病手当金のよくある質問

最後に、傷病手当金に関するさまざまな疑問や質問のうち、特に多くの方が疑問に思われる点について詳しく回答していきましょう。

1年6ヶ月の間に仕事に復帰したらどうなるの?

受給期間として認められた1年6ヶ月の期間中に職場復帰を果たした場合、この復帰した日数も1年6ヶ月に算入された上で給料を受け取っていると見なされ、傷病手当金を受給する資格が喪失します。

ただし、職場復帰後、ケガや病気が悪化し再休業を余儀なくされた場合には最初の支給開始月から起算した1年6ヶ月を最終期限に受給が再開されますが、再休業からさらに1年6ヶ月更新されるのではない点にだけご注意ください。

支給開始後1年6ヶ月を超えても支給されるの?

たとえ1年6ヶ月を超えてもケガや病気が完治せず、仕事に復帰あるいは就業できず休業状態が続いたとしても、傷病手当金はこの期間を超えて支給されません。

健康保険の被保険者資格を喪失したらどうなる?

健康保険とそれに含まれる手当金の受給資格は、退職などさまざまな理由によってその資格を失うことがあります。その上で、健康保険の加入から資格喪失までの期間が1年以上ある場合に限り、すでに受給が認められた傷病手当金については資格喪失後でも最大1年6ヶ月を上限に傷病手当金の受給資格は喪失せず、支給は継続されます。

ただし、資格喪失後に継続して手当金を受け取っている最中にいったん仕事に就ける状態となり、その後さらに体調が悪化し仕事に就けない状態に陥り休業状態となった場合、これは傷病手当金の再支給対象とは見なされず、以後受け取れなくなります。

まとめ|傷病手当金を有効活用しよう

傷病手当金が支払われるまでにはさまざまな条件や手続きを踏まえた上での認可を受けることが前提となっており、当然ながらその手続きの中には被保険者の方が自ら行う必要があるものも含まれています。

このように、認可を受けるまでの申請作業を含め、全体として非常に専門性の高い作業や予備知識が求められる傷病手当金制度ですが、今回ご紹介した傷病手当金が受け取れない5つの理由と実際の支給額をシミュレートできる方法をはじめとした各種情報や申請手順を参照していただくことで、この複雑な作業も速やかに終えられるでしょう。

実際に傷病手当金を必要とする段階で確認しても構いませんし、未来への備えとしてあらかじめ制度の詳細を把握しておくことも、一社会人として大切な心がけといえます。

※記載されている内容は2019年8月現在のものです。

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